Para implementar las "Dictámenes del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica", profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico y mejorar la eficiencia del uso de la seguridad médica. fondos, promover activa y constantemente el presupuesto total del método de puntos regionales y el pago según el valor de la enfermedad, y estandarizar la clasificación. Este reglamento está formulado para la gestión del DIP.
Capítulo 1 Disposiciones generales
El primer DIP es una parte importante de la profundización de la reforma de los métodos de pago del seguro médico y es un método de pago original acorde con las condiciones nacionales de China.Con el respaldo de big data, DIP combina el método de puntos con el presupuesto regional total para guiar la asignación racional de recursos médicos y de salud, reflejar el valor de los servicios laborales del personal médico, garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados y promover el desarrollo fluido y eficiente. funcionamiento de la caja del seguro médico.
Artículo 2 La agencia de manejo de seguridad médica (en lo sucesivo, la agencia de manejo) promoverá activamente los servicios de gestión de manejo de DIP de acuerdo con los requisitos de la política nacional de seguridad médica, hará un buen trabajo en la gestión de acuerdos, llevará a cabo la recopilación de datos y la construcción de información. y establecer la gestión del presupuesto total regional.Desarrollar indicadores como puntuaciones, realizar auditorías y acuerdos, valoraciones y evaluaciones, auditorías e inspecciones, y hacer un buen trabajo en el manejo y gestión de trabajos como la negociación y el manejo de disputas.Al mismo tiempo, establecer mecanismos de incentivos, restricción y distribución de riesgos para alentar a las instituciones médicas designadas a establecer y mejorar mecanismos de gestión interna que sean compatibles con el DIP, controlar razonablemente los gastos médicos, mejorar la calidad del servicio médico y promover ordenadamente los acuerdos con las instituciones médicas designadas. basado en puntos de enfermedad.
Artículo 3 Las agencias a nivel provincial implementarán efectivamente la orientación y las responsabilidades organizativas, guiarán el área de planificación general para formular procedimientos de gestión de manejo de DIP adecuados para el área de planificación general, promoverán sólidamente la implementación de las regulaciones y monitorearán y evaluarán el funcionamiento de la agencia. .Las agencias a nivel provincial formularán las regulaciones de gestión de pagos DIP a nivel provincial con base en estas regulaciones.
Artículo 4 El contenido principal del negocio DIP incluye:
(1) Mejorar la gestión de acuerdos, establecer y mejorar el mecanismo de negociación y negociación entre las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas;
(2) Fortalecer la gobernanza de datos de acuerdo con estándares técnicos y comerciales unificados a nivel nacional para brindar apoyo al desarrollo del negocio DIP;
(3) Implementar la gestión del presupuesto total regional y formular razonablemente el presupuesto total de pagos del DIP;
(4) Determinar las puntuaciones de los tipos de enfermedades y los coeficientes de calificación de las instituciones médicas en el área de planificación general;
(5) Realizar revisión y preliquidación mensual, o liquidación mensual;
(6) Realizar la liquidación anual y calcular el monto pagado por el fondo de seguro médico de liquidación anual del DIP de cada institución médica designada;
(7) Fortalecer el seguimiento de todo el proceso del DIP y fortalecer el diagnóstico y evaluación.
El artículo 5 del DIP se aplica principalmente a la liquidación de los gastos médicos de pacientes hospitalizados (incluida la cirugía ambulatoria, etc.) en la planificación general del seguro médico regional.
Capítulo II Gestión de Convenios
Se incluye el artículo 6 DIP en la gestión del protocolo.La agencia de manipulación y la institución médica designada han firmado un acuerdo de servicio de seguridad médica para aclarar los derechos y obligaciones de ambas partes.El contrato de servicios médicos del DIP se puede firmar por separado o, sobre la base del contrato de servicios médicos existente, se pueden agregar cláusulas relacionadas con la gestión del DIP.
Artículo 7 El contenido del acuerdo incluye la presentación de datos DIP, la revisión de tarifas, la declaración y liquidación, la asignación de tarifas y la resolución de disputas.De acuerdo con las necesidades de la gestión del DIP, mejorar el proceso de gestión del protocolo, estandarizar los procedimientos de gestión del DIP y fortalecer las responsabilidades de ejecución del contrato de las instituciones médicas designadas.
Artículo 8 De acuerdo con el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso del Fondo de Seguridad Médica" (Orden Estatal No. 735) y las "Medidas Provisionales para la Administración de la Seguridad Médica Designadas por las Instituciones Médicas" (Orden de Administración Nacional de Seguridad Médica No. 2), las instituciones médicas designadas recibirán pagos en DIP. Se centran en infracciones como puntuaciones altas, inconsistencias en el diagnóstico y operación, etc., y se proponen soluciones específicas.
Capítulo III Construcción de Sistemas de Información y Recolección de Datos
Artículo 9 El área de coordinación acelerará la implementación y aplicación de la plataforma unificada de información del seguro médico nacional, fortalecerá la gobernanza de datos, brindará apoyo a los negocios DIP y realizará la recopilación de datos y la gestión de calidad de los negocios DIP, la agrupación de enfermedades DIP y la asignación de valor, y instituciones médicas designadas El cálculo y generación de coeficientes de calificación, procesamiento de datos y cálculo de puntuaciones de instituciones médicas designadas, gestión de auditoría y liquidación, funciones de seguimiento y alerta temprana.
Artículo 10 El área de planificación general guiará a las instituciones médicas designadas para establecer sistemas de información hospitalaria y actualizar los sistemas de información de acuerdo con las necesidades del negocio DIP, y hacer un buen trabajo en la interfaz de datos del sistema de información del seguro médico.
Artículo 11 Fortalecer la orientación, capacitación y gestión de la calidad de los datos cargados por instituciones médicas designadas, y revisión desde los aspectos de puntualidad, integridad, racionalidad y estandarización, y retroalimentación oportuna a las instituciones médicas designadas para la verificación y recopilación de datos problemáticos. .Subir.
Artículo 12: Las instituciones médicas con puntos claramente determinados seguirán estrictamente la lista de verificación de liquidación del fondo de seguridad médica y las especificaciones de llenado para completar la información de diagnóstico y tratamiento y la información de costos de los servicios de hospitalización, y cargarlos en el sistema de información del seguro médico de manera oportuna. y precisa según sea necesario.La lista de verificación de liquidación del seguro médico debe reflejar con precisión la información de diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización y los detalles de los gastos médicos, y el código de diagnóstico de enfermedad utilizado debe ser la versión unificada del seguro médico nacional.
Capítulo IV Gestión Presupuestaria
Artículo 13 El área de planificación general seguirá los principios básicos de "ingresos y gastos fijos, equilibrio de ingresos y gastos y ligero equilibrio", bajo la premisa de garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados, considerar integralmente el desarrollo médico, y determinar razonablemente el presupuesto anual regional del fondo de seguro médico hospitalario Gasto total.
Artículo 14 La preparación del presupuesto del fondo sobre la base de los gastos reales del fondo en los años anteriores requiere una consideración integral de los siguientes factores:
(1) Ingresos del fondo del año en curso;
(2) Cambios en la población asegurada;
(3) Ajustes a las pólizas de seguro médico, como los estándares de tratamiento;
(4) Desarrollo médico y sanitario de conformidad con el plan de salud regional;
(5) Cambios en las necesidades médicas y niveles de precios de los asegurados;
(6) Incidentes importantes de salud pública, desastres naturales y otras circunstancias que afecten los gastos;
(7) Otros factores.
Artículo 15 El fondo de ajuste (en adelante, el fondo de ajuste regional) se utiliza principalmente para compartir razonablemente el exceso de gastos en la liquidación anual de acuerdo con el establecimiento real del área de planificación general del fondo de ajuste anual basado en enfermedades ( en adelante denominado fondo de ajuste regional).
Artículo 16 Con base en los gastos presupuestarios del fondo de seguro médico hospitalario anual, deducir el fondo de ajuste regional, el costo del tratamiento médico en otros lugares y los gastos no incluidos en la liquidación del DIP, y determinar el gasto del fondo de seguro médico anual del DIP.
Artículo 17 Durante el año, debido a circunstancias especiales, como ajustes importantes de políticas relevantes, incidentes importantes de salud pública, desastres naturales, etc., es necesario ajustar los gastos presupuestarios del fondo de seguro médico DIP o los fondos de ajuste regional, el área de planificación general deberá ajustar según la situación real.
Capítulo V Determinación de la puntuación de los tipos de enfermedades
Artículo 18 Establecer una base de datos del catálogo de enfermedades local.Con base en los resultados del preagrupamiento nacional, el área de planificación general determina los tipos de enfermedades y sus puntuaciones, etc., y forma una base de datos del directorio DIP local.Si el número real de casos es pequeño y los resultados de la evaluación de la puntuación de la categoría de enfermedad son inestables, es necesario realizar un registro y análisis de la categoría de enfermedad.Si realmente es necesario agregar algunos tipos de enfermedades, la base de datos del catálogo se puede ampliar, marcar y reportar a la Oficina Nacional de Seguridad Médica para su registro.
Artículo 19 Calcular la puntuación y el valor de los puntos de la categoría de enfermedad.Calcule el puntaje de cada enfermedad con base en los gastos médicos promedio de hospitalización en el área o los gastos médicos promedio de las enfermedades estándar.La enfermedad de referencia suele ser una enfermedad que se desarrolla ampliamente a nivel local, tiene una trayectoria clínica clara, pocas complicaciones y comorbilidades, una tecnología madura de diagnóstico y tratamiento y un costo relativamente estable.En el presupuesto total, el valor en puntos se calcula en función del gasto anual del seguro médico, el índice de pago del seguro médico y la puntuación total de los casos de cada institución médica designada.
Artículo 20 Establecer un mecanismo de ajuste de puntuación del catálogo auxiliar.A partir del catálogo principal, la clasificación detallada de enfermedades en función de factores como edad, comorbilidades, complicaciones, etc., determina los coeficientes de ajuste de cada clasificación auxiliar, y los ajusta y corrige en función de las puntuaciones de las enfermedades. .
Artículo 21 Establecer un mecanismo de calibración para casos de desviación.Calibrar las puntuaciones de las enfermedades que se desvían gravemente de los gastos médicos reales para que sean coherentes con la realidad.Si el costo médico total de un caso difiere del costo médico total de la institución médica designada al mismo nivel el año anterior en un cierto porcentaje, se considera un caso de desviación y es necesario volver a calcular la puntuación.
Artículo 22 Establecer un mecanismo especial de revisión de casos.Para casos especiales, como el número de días de hospitalización que son significativamente mayores que el promedio, la desviación de costos es grande, la duración de los días de hospitalización en la UCI o el uso de nueva tecnología médica, las instituciones médicas designadas pueden solicitar una liquidación de acuerdo con casos especiales. y asignar puntos después de acumular un cierto número de casos.El fondo del seguro médico se puede pagar después de negociación y negociación.
Artículo 23 Establecer un mecanismo de ajuste dinámico para el coeficiente de calificación de las instituciones médicas designadas.Considere de manera integral el nivel, el posicionamiento funcional, el nivel médico, las características de la especialidad, la estructura de la enfermedad, el nivel de gestión del seguro médico, el cumplimiento del acuerdo y otros factores relevantes de las instituciones médicas designadas, establezca el coeficiente de nivel de las instituciones médicas designadas y distinga las instituciones médicas designadas de diferentes niveles y diferentes niveles de servicio de gestión.Las puntuaciones de las instituciones médicas se ajustan dinámicamente.
Capítulo VI Revisión y Liquidación
Artículo 24 Instruir a las instituciones médicas designadas para que realicen los trabajos de declaración y liquidación mensual de acuerdo con la reglamentación.
Artículo 25 Fortalecer la revisión inteligente del seguro médico y utilizar métodos de big data, como el índice equilibrado, para llevar a cabo un seguimiento operativo.Concéntrese en revisar situaciones como conjuntos altos de puntuaciones y discrepancias entre el diagnóstico y la operación.Si se encuentran situaciones anormales, se abordarán en consecuencia.
Artículo 26 Preapropiación de fondos.Las áreas coordinadoras pueden pagar por adelantado parte de los fondos del seguro médico a las instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones nacionales para aliviar la presión sobre sus operaciones de capital.En emergencias como el brote de una epidemia, se pueden asignar fondos especiales por adelantado de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 27 Establecer un fondo de garantía de calidad del seguro médico.Las tarifas de liquidación mensuales declaradas por las instituciones médicas designadas pueden deducirse según un porcentaje determinado y utilizarse como garantía de la calidad de los servicios de seguro médico del año.El importe de la garantía de calidad está vinculado a la evaluación integral anual y otras condiciones.
Artículo 28 Realizar la preliquidación mensual.Las tarifas de liquidación mensual declaradas por las instituciones médicas designadas se pueden preliquidar mensualmente según una determinada proporción, y la parte que no haya sido asignada se incluirá en el proceso de liquidación anual.También se puede liquidar mensualmente según la localidad real.
Artículo 29 Las regiones donde las condiciones lo permitan podrán realizar revisiones periódicas de casos y organizar expertos para realizar inspecciones aleatorias de los casos de desviación y casos especiales de la implementación del DIP de forma proporcional.Los resultados de la revisión del caso están vinculados a la liquidación anual.
Artículo 30 Realizar la liquidación anual.Según los ingresos del fondo, los gastos del fondo de seguro médico DIP, combinados con la gestión, evaluación, seguimiento y evaluación de acuerdos y otros factores, llevan a cabo la liquidación anual, que incluye principalmente lo siguiente:
(1) Calcular la puntuación anual y el valor de puntos del área de planificación general;
(2) Determinar el monto total de preliquidación de cada institución médica designada de acuerdo con el valor de puntos y la puntuación anual de cada institución médica designada;
(3) Considere de manera integral factores como el monto del pago del fondo de seguro médico de la institución médica designada después de la revisión y deducción, el monto del pago de autorización previa anual del DIP, la situación de gestión del acuerdo, el fondo de ajuste regional y otros factores, calcule la retención del saldo. o monto de compensación excedente, y determinar la institución médica designada Monto del pago anual del fondo de seguro médico;
(4) Verifique la diferencia entre el monto del pago anual del fondo de seguro médico del DIP de cada institución médica designada y el monto del pago anticipado mensual, y asigne el fondo de seguro médico a la institución médica designada.
Capítulo VII Auditoría e Inspección
Artículo 31 Todo el proceso del DIP será monitoreado antes, durante y después del evento, apoyándose en la tecnología de la información para realizar auditorías diarias, movilizar recursos en línea y fuera de línea, promover la vinculación de las auditorías de costos y las inspecciones de auditoría y mejorar la eficiencia de la gestión.
Artículo 32 Hacer pleno uso del análisis de big data y otros medios técnicos para monitorear y analizar los comportamientos y gastos relacionados con los servicios médicos, enfocándose en monitorear la calidad de las listas de liquidación y los comportamientos diarios de diagnóstico y tratamiento, la razonabilidad de los estándares de pago y el comportamiento de hospitalización. de los asegurados.Con el objetivo de diferentes vínculos, objetos, métodos de liquidación, tipos de tratamiento médico, etc., establezca y mejore gradualmente una biblioteca de reglas de monitoreo inteligente que cubra el calibre completo y todo el proceso de pago del seguro médico.
Artículo 33 Los métodos de auditoría para las instituciones médicas designadas incluyen auditorías diarias y auditorías especiales.Las auditorías diarias realizan principalmente auditorías y verifican la estandarización de las declaraciones de enfermedades basadas en los problemas dudosos encontrados en el monitoreo de datos, enfocándose en la investigación y el manejo de violaciones tales como puntajes establecidos altos, inconsistencias en el diagnóstico y las operaciones;en caso de pistas de infracción múltiples o importantes, se pueden organizar tratamientos médicos, registros médicos y otros campos. Los expertos llevan a cabo auditorías especiales.
Artículo 34 Supervisión social.Desbloquear los canales de quejas e informes, aprovechar el papel de supervisión de la opinión pública, alentar y apoyar a todos los sectores de la sociedad a participar en la supervisión y lograr una interacción benigna de supervisión multipartidista.
Capítulo 8 Valoración y evaluación
Artículo 35. La evaluación de la implementación anual de los acuerdos y la implementación de las pólizas de seguro médico por parte de las instituciones médicas designadas se realizará para proporcionar una base para determinar el monto de los pagos anuales de preliquidación y liquidación anual del DIP.
Artículo 36 El establecimiento de evaluaciones y evaluaciones especiales del DIP puede incluirse en la evaluación del acuerdo de las instituciones médicas designadas.Se adoptará el método de combinar la evaluación diaria y la evaluación in situ.Los indicadores de evaluación del acuerdo incluirán indicadores relevantes del funcionamiento del DIP.
Artículo 37 Los indicadores de evaluación deben combinarse con la evaluación del desempeño de las instituciones médicas designadas para determinar los métodos de evaluación, los temas de calificación y los estándares de calificación de cada indicador para garantizar la objetividad y operatividad de la evaluación del indicador.Aplicar los resultados de la evaluación de las instituciones médicas designadas a la autorización previa anual del DIP de las instituciones médicas designadas.
Artículo 38. Realizar monitoreo del funcionamiento del DIP, evaluar periódicamente la efectividad del funcionamiento del DIP y realizar evaluaciones integrales desde diferentes dimensiones como gastos médicos, eficiencia en la utilización de recursos médicos, cambios de comportamiento médico, nivel de calidad médica y satisfacción del paciente asegurado.Refleja el efecto de la operación DIP.
Capítulo IX Negociación y Solución de Controversias
Artículo 39. Se deberá establecer un mecanismo colectivo de negociación y negociación con las instituciones médicas designadas, promover la negociación colectiva de las instituciones médicas designadas, organizar expertos o encomendar a instituciones de terceros la realización de catálogos de enfermedades, ajuste dinámico de puntajes, etc., y promover la formación de construcción conjunta, tratamiento conjunto y compartición.Nuevo patrón de gobernanza del seguro médico.
Artículo 40 Las negociaciones y negociaciones deben considerar plenamente los intereses y el desarrollo de varias instituciones médicas designadas.Todos los niveles y tipos de instituciones médicas designadas pueden enviar representantes para participar en la negociación y negociación.
Artículo 41 Fortalecer la organización y gestión, y establecer mecanismos de trabajo relacionados con la consulta y negociación.Presentar un plan de consulta, aceptar consultas de instituciones médicas designadas y llegar a una opinión unificada a través de discusiones y consultas completas.
Artículo 42: Establecer un mecanismo de solución de disputas DIP para resolver disputas planteadas por instituciones médicas designadas de acuerdo con los principios de "imparcialidad, equidad, objetividad y razonabilidad, participación de múltiples partes y procesamiento oportuno".
Artículo 43 Todo tipo de disputas que surjan del pago DIP entre las agencias de manejo y las instituciones médicas designadas se resolverán de acuerdo con las leyes y regulaciones pertinentes y los acuerdos de servicios de seguridad médica.
Capítulo 10 Disposiciones complementarias
Artículo 44 La Administración Nacional de Seguridad Médica es responsable de la interpretación de este reglamento.
Hora de publicación: 03-ago-2021